Actualización sobre el tratamiento integral de la FPI. Update del manejo farmacológico
Dra. María Molina - Hospital Universitario de Bellvitge (Barcelona)
En 2015 se actualizaron las recomendaciones para el tratamiento de la FPI con base a la primera guía diagnóstico-terapéutica de 2011 en función de las nuevas evidencias científicas, ya que desde entonces, se habían logrado avances significativos en la gestión clínica de la FPI.
Se revisaron cuidadosamente las recomendaciones de tratamiento que habían recibido recomendaciones condicionales (es decir, débiles) por parte del comité que desarrolló la guía de 2011, y se proporcionaron recomendaciones actualizadas con agentes novedosos, como nintedanib y pirfenidona.
Fármacos antifibróticos con beneficio terapéutico
Nintedanib (Ofev®)
Nintedanib es un inhibidor triple de los receptores de la tirosina kinasa. Su utilidad ha sido avalada por tres ensayos aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo.
- TOMORROW En 2011 se publicaron los resultados de este ensayo de fase II que demostró un enlentecimiento de la caída de la función pulmonar y una reducción de la frecuencia de exacerbaciones agudas (150 mg/12 h vs. placebo).
- INPULSIS-1 y 2 En el 2014 se publicaron los resultados de estos dos estudios de fase III en los que se demostraron una menor reducción de FVC y un menor porcentaje de pacientes con exacerbaciones agudas, así como un menor deterioro de la calidad de vida.
Cuando se analiza por subgrupos se demuestra que el enlentecimiento de la progresión de la enfermedad se observa independientemente de la edad y de la FVC en el momento del inicio terapéutico y de la existencia o no de enfisema asociado.
Un análisis realizado con el conjunto de los dos estudios reveló que nintedanib disminuye significativamente la pérdida de función pulmonar, alarga el tiempo hasta la primera exacerbación aguda y mejora los índices de calidad de vida.
La dosis es de 300 mg/día dividida en dos tomas (150mg/12 horas) y el efecto adverso más frecuente es diarrea de intensidad de leve a moderada.
Pirfenidona (Esbriet®)
Pirfenidona es un fármaco pleiotrópico, que inhibe la síntesis de factores de crecimiento profibrogénicos, así como la proliferación de fibroblastos y la formación de colágeno. Su utilidad ha sido avalada por tres ensayos aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo en fase III.
- CAPACITY-1 Y 2 Demuestran la reducción en el descenso de FVC a las 72 semanas de tratamiento en pacientes con FPI leve-moderada.
- ASCEND Se inicio en 2011 y demuestra una supervivencia libre de progresión de la enfermedad mayor que la del grupo tratado con placebo.
La dosis es de 2403 mg/día dividida en tres tomas de tres cápsulas de 267mg cada 8 horas y se alcanza la dosis plena a las 3 semanas. Los efectos adversos más relevantes son los gastrointestinales (náuseas, dispepsia, anorexia y pérdida de peso), seguidos de rash y fotosensibilidad.
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Utilidad actual de los glucocorticoides
Un metaanáliss Cochrane de 2003 sobre el uso de corticoides en la FPI concluyó que no existía evidencia para justificar su uso en la práctica clínica. En 2011 se inició el estudio PANTHER en que se evaluaba el tratamiento triple con NAC, corticoides y azatioprina. Antes de llegar al año de estudio se tuvo que detener por la falta de seguridad, ya que aumento la mortalidad y el ingreso hospitalario en los pacientes con triple terapia en comparación con los que recibían placebo. El estudio continuó con los pacientes del grupo placebo y NAC como monoterapia, pero no se halló beneficio respecto al placebo.
Actualmente el uso de corticoides en FPI esta limitado a:
- Exacerbaciones agudas
- Casos de sintomatología de difícil control
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Oxigenoterapia: Debido a la hipoxemia significativa en reposo o la desaturación durante el ejercicio se recomienda administrar oxigenoterapia crónica domiciliaria, a pesar que la calidad de la evidencia científica no es demasiado alta.
Rehabilitación respiratoria: Los pacientes con FPI que realizan rehabilitación respiratoria mejoran la capacidad pulmonar y la calidad de vida durante el periodo de rehabilitación. Sin embargo, no se ha documentado una mejora de la supervivencia a largo plazo.
Trasplante pulmonar: El trasplante pulmonar es el único tratamiento efectivo en estado avanzados. Con este tratamiento se consigue una importante mejoría funcional y un incremento de la supervivencia de hasta 10 años, aunque estos datos son inferiores a los que se obtienen en pacientes trasplantados por otras enfermedades respiratorias.
Referencias
- Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y, et al. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline: Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Update of the 2011 Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2015 Jul 15;192(2):e3-19.
- Xaubet A, Molina-Molina M, Acosta O, et al. Normativa sobre el tratamiento farmacológico de la fibrosis pulmonar idiopática. Arch Bronconeumol 2017.
- Itinerario y pautas de seguimiento farmacoterapéutico de la Fibrosis Pulmonar Idiopática. Antares consulting. Boehringer Ingelheim.2016.
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