Novedades diagnósticas en enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID)

Dra. María Molina - Hospital Universitario de Bellvitge (Barcelona)

Uno de los objetivos en el manejo de las EPID es su identificación y diagnóstico en fases no avanzadas atendiendo a las limitaciones diagnóstico-terapéuticas en casos con fibrosis establecida marcada.

En este sentido, Araki T et al han evaluado los casos con anomalías intersticiales pulmonares detectadas en la cohorte Framingham (casi 2.000 sujetos asintomáticos), seguidos durante 6 años, para identificar factores asociados al desarrollo y progresión de las EPID.

Detectaron que hasta el 8% de la población general presenta anomalías radiológicas en la tomografía axial computarizada (TAC) de tórax, principalmente engrosamiento reticular subpleural. De éstos, aquellos casos de mayor edad, historia de tabaquismo previo y con carga genética del polimorfismo MUC5B presentaban más riesgo de progresar y morir. Por lo tanto, el TAC de tórax en combinación con el estudio genético del ADN permite identificar precozmente casos en riesgo de EPID en una población general.

Sin embargo, se requiere más evidencia y estudios que permitan considerar los riesgos y beneficios del screening para EPID¹. La introducción del estudio genético como herramienta útil en el diagnóstico de las EPID se ha evaluado no sólo con las variantes genéticas de MUC5B, sino también con las mutaciones genéticas del complejo telomerasa². Resultados prometedores sugieren que el estudio de las alteraciones teloméricas puede ser útil en la predicción pronóstica de pacientes con fibrosis pulmonar familiar, incluso más que el tipo de patrón radio-histológico que asocie².

Otra limitación en el diagnóstico de las EPID es la dificultad para diferenciar la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) de otras EPID fibrosantes. En este sentido, son crecientes los esfuerzos para detectar biomarcadores que permitan o ayuden en dicha diferenciación.

Las metaloproteinasas (MMPs) de la matriz extracelular han sido descritas como marcadores pulmonares y serológicos de fibrosis pulmonar desde principio de siglo, y recientemente se ha determinado que el incremento sérico tres veces por encima de la normalidad de MMP-7, proteína D del surfactante (SPD) y osteopontina permite diferenciar la FPI de otras EPID fibrosantes, con excepción de la fibrosis pulmonar asociada a artritis reumatoide³.

Los avances tecnológicos que permiten evaluar mejor los cambios radio-histológicos han propiciado un aumento en el porcentaje de casos con diagnóstico final^4,5. La estandarización y globalización del uso de la biopsia transbronquial mediante criosonda representa una mejor evaluación histológica del pulmón afecto, y además permite obtener tejido en casos en los que la biopsia quirúrgica estaría contraindicada o sería de alto riesgo⁴. Por otro lado, los sistemas de análisis de imagen han mejorado y actualmente se pueden aplicar para interpretar las imágenes de TAC⁵. Recientemente se ha observado que el grado de severidad de los cambios fibróticos en el TAC de tórax, analizados computacionalmente, permite predecir mortalidad en la FPI⁵.

A pesar de todos los avances tecnológicos, la dificultad en el diagnóstico diferencial se establece principalmente con enfermedades como la neumonitis por hipersensibilidad crónica (NHc) y la neumonía intersticial no específica (NINE). De hecho, un estudio reciente ,que evalúa el consenso entre equipos multidisciplinares de todo el mundo expertos en EPID, ha determinado que la concordancia en el diagnóstico de FPI y fibrosis pulmonar asociada a enfermedad autoinmune sistémica es muy alta, con un índice Kappa de 0,71 y 0,73 respectivamente⁶. Sin embargo, el consenso de estos equipos multidisciplinares expertos en el diagnóstico de NHc o NINE es muy bajo (índice Kappa < 0,4)⁶.

Por lo tanto, es fundamental seguir avanzando con el apoyo de las nuevas tecnologías en la mejora del diagnóstico diferencial de las EPID fibrosantes. Además, se requiere mayor consenso y formación en el diagnóstico de entidades como NHc o NINE idiopática para poderlas diferencias apropiadamente. 

Referencias

1. Araki T, Putman RK, Hatabu H, Gao W, Dupuis J, Latourelle JC, Nishino M, Zazueta OE, Kurugol S, Ross JC, San Jose Estepar R, Schwartz DA, Rosas IO, Washko GR, O’Connor GT, Hunninghake GM. Development and progression of Interstitial Lung Abnormalities in the Framingham Heart Study. Am J Respir Crit Care MEd. 2016;194:1514-1522.
2. Newton Ca, Batra K, Torrealba J, Kozlitina J, Glazer CS, Aravena C, Meyer K, Raghu G, Collard HR, Garcia CK. Telomere-related lung fibrosis is diagnostically heterogeneous but uniformly progressive. Eur Respir J. 2016; 48:1710-1720.
3. White ES, Xia M, Murray S, Dyal R, Flaherty CM, Flaherty KR, Moore BB, Cheng L, Doyle TJ, Villalba J, Dellaripa PF, Rosas IO, Kurtis JD, Martinez FJ. Plasma surfactant protein-D, matrix metalloproteinase-7, and osteopontin index distinguishes pulmonary fibrosis from other idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med. 2016;194:1242-1251.
4. Tomassetti S, Wells AU, Costabel U, Cavazza A, Colby TV, Rossi G, Sverzellati N, Carloni A, Carretta E, Buccioli M, Tantalocco P, Ravaglia C, Guriioli C, Dubini A, Piciucchi S, Ryu JH, Poletti V. Bronchoscopic lung cryobiopsy increases diagnostic confidence in the multidisciplinary diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2016;193:745-752.
5. Jacob J, Bartholmai BJ, Rajagopalan S, Kokosi M, Nair A, Karwoski R, Walsh SL, Wells AU, Hansell DM. Mortality prediction in idiopathic pulmonary fibrosis: evaluation of computer-based CT analysis with conventional severity measures. Eur Respir J. 2017;49.
6. Walsh SL, Wells AU, Desai SR, Poletti V, Piciucchi S, Dubini A, Nunes H, Valeyre D, Brilet PY, Kambouchner M, et al. Multicentre evaluation of multidisciplinary team meeting agreement on diagnosis in diffuse parenchymal lung disease: a case-cohort study. Lancet Respi Med. 2016;4:557-565.

ILD.0072.052020